Ah-potilaat
Tietoa ja tukea arjen eri tilanteissa
FI | SE | EN

Sähköposti: info (at) ah-potilaat.org Jäsenasiat: rekisteri (at) ah-potilaat.org

Esofagusatresia

Lisätietoa esofagusatresiasta (Rinnekotisäätiö)

Ruokatorvi

Ruoka- ja henktorvi kehittyvät primitiivisestä etusuolesta 21 - 22 päivän sikiöiässä. Etusuolen varhainen kehityshäiriö saattaa johtaa lukuisiin erilaisiin ruoka- ja henkitorven epämuodostumiin. Ainoa käytännössä merkittävä epämuodostumaryhmä on esofagusatresia ja/tai trakeoesofageaalinen fisteli.
Esofagusatresia ja trakeoesofageaalinen fisteli

Epämuodostuman tarkempi etiologia on tuntematon ja sitä pidetään synnyltään monitekijäisenä. Suomessa esofagusatresian insidenssi on 1 / 2 500 - 1/3000 elävänä syntynyttä.

Esofagusatresia voidaan jakaa viiteen selvään sekä diagnostisesti merkitsevään että hoitopäätökseen vaikuttavaan anatomiseen ryhmään (kuva 1):

   1. pelkkä esofagusatresia ilman fisteleitä (n. 8 %)
   2. esofagusatresia ja yläsegmentin trakeoesofageaalinen fisteli (n. 1 %)
   3. esofagusatresia ja alasegmentin fisteli (n. 87 %)
   4. esofagusatresia ja molempien segmenttien fisteli (n. 1 %)
   5. pelkkä trakeoesofageaalinen fisteli ilman atresiaa (n. 3 %).

Kliininen kuva

Tyypilliset esofagusatresian oireet ovat limaisuus, välitän regurgitaatio syömisen jälkeen ja hengitysvaikeudet. Pelkän trakeoesofageaalisen fistelin oireet ovat yskiminen syödessä, syanoosikohtaukset, toistuvat pneumoniat ja toistuvat atelektaasit.
Liitännäisepämuodostumat

Noin puolella esofagusatresiapotilaista on yksi tai useampi muu epämuodostuma. Sydänvikoja on noin 20 %:lla, gastrointestinaalikanavan muita anomalioita noin 15 %:lla, urogenitaalianomalioita noin 15 %:lla, tukielinvikoja noin 15 %:lla, kasvojen ja pään alueen epämuodostumia (suulakihalkio, choana-atresia, korva-anomaliat ym.) noin 10 %:lla, keskushermostoepämuodostumia 5-10 %:lla ja kromosomiepämuodostumia noin 5 %:lla. Esofagusatresia liittyy yhtenä osana ns. VATER-assosiaatioon (Vertebral, cardioVascular, Anal, TracheoEsophageal, Radial, Renal).

Diagnoosi

Ensimmäinen tutkimus esofagusatresiaa epäiltäessä on esofaguksen diagnostinen katetrointi räntgenpositiivisella riittävän tukevalla katetrilla. Mikäli katetri kohtaa joustavan esteen noin 10-13 cm ienrajasta, diagnoosi on jokseenkin varma. Diagnoosi voidaan vielä varmentaa ns. babygramilla eli thoraxin ja abdomenin natiivikuvalla pitäen katetri paikallaan. Tälläin näkyy katetrin lisäksi ilman täyttämä yläsegmentti kaulan ja thoraxin yläosan alueella. Mikäli suolistossa on ilmaa, kyseessä on alafistelillinen atresia. Jos abdomen on ilmaton, ei alafisteliä ole. Yläsegmentin fisteli diagnosoidaan turvallisimmin trakeoskopialla.

Pelkän trakeoesofageaalisen fistelin diagnosointi on vaikeaa. Turvallisin ja varmin tapa diagnosoida trakeoesofageaalinen fisteli on trakeoskopia. Fisteliaukko näkyy trakean takaseinässä V:n muotoisena aukkona. Aukko voidaan katetroida esimerkiksi Fogartyn pallokatetrilla, joka paikalleen jätettynä myös helpottaa fistelin löytämistä leikkauksessa.

Kirurginen hoito

Hoidon tavoitteet ovat

    * pelastaa henki
    * saavuttaa ruoansulatuskanavan kontinuiteetti ja
    * säilyttää ruokatorvi.

Kirurgisen hoidon kannalta esofagusatresia jakaantuu kolmeen selkeästi erilliseen ryhmään:

   1. alafistelillinen atresia (yläfistelin kera tai ilman sitä)
   2. alafistelitän atresia (yläfistelin kera tai ilman sitä)
   3. pelkkä trakeoesofageaalinen fisteli.

Alafistelillisessä atresiassa ensimmäinen henkeä uhkaava komplikaatio on alafistelin kautta tapahtuva aspiraatio ja tästä johtuva pneumonia. Alafistelillinen atresiapotilas hoidetaan 12 - 24 tunnin kuluessa sairaalaan saapumisesta (elective emergency).

Alafistelittämässä atresiassa välitöntä pneumoniavaaraa ei ole, kunhan huolehditaan syljen poistamisesta yläsegmentistä.
Kuljetus

Lapsi kuljetetaan selällään yläruumis lievässä kohoasennossa alasegmentin kautta tapahtuvan aspiraation estämiseksi. Yläsegmenttiin pannaan nenän kautta limaimu. Imun voi järjestää joko kannettavalla imulaitteella tai yksinkertaisesti ruiskulla, jolla säännöllisin väliajoin imetään yläsegmenttiin kerääntynyt sylki. Hyväkuntoista itse hyvin hengittävää lasta ei pidä intuboida. Täysiaikainen lapsi, jonka atresiadiagnoosi on tehty pian syntymän jälkeen, ei tarvitse kuljetuksen aikana suonensisäisiä nesteitä.

Alafistelillinen atresia

Kirurgisen tekniikan yksityiskohdista vallitsee erilaisia käsityksiä. Trans- ja ekstrapleuraalisella avauksella on molemmilla omat kannattajansa. Transpleuraalisen teknkiikan etuna on nopeus, ja pleuralamboota käytettäessä teoreettisesti pienempi residiivifistelifrekvenssi. Ekstrapleuraalisen tekniikan etuna on pleuradreenin välttäminen ja parempi anastomoosilekaasin sieto. Suomessa tekniikaksi on vakiintunut oikeanpuoleinen transpleuraalinen anastomoosi. Tällä tekniikalla saavutetut tulokset ovat vertailukelpoiset parhaiden julkaistujen tulosten kanssa.

Hengitysvaikeuksissa olevien keskosten hoito on ongelma. Nämä potilaat joudutaan intuboimaan ja ventiloimaan ylipaineella. Ylipaine aiheuttaa alafistelin kautta ilmavuodon ventrikkeliin, jolloin se saattaa rupturoitua. Ilmavuodon takia ventilaatio on tehotonta. Hengitysvaikeuksissa olevan esofagusatresiakeskosen alasegmentin fisteli on suljettava välittömästi ilman pitkää preoperatiivista valmistelua, koska odotus ainoastaan huonontaa tilannetta. Mikäli potilaan yleistila ja anatomiset olosuhteet sallivat, voidaan samalla tehdä anastomoosi.

Alafistelitön atresia

Alafistelittömässä atresiassa segmentit ovat kaukana toisistaan, joten välitön primaarianastomoosi on useimmiten mahdoton. Ruoansulatuskanavan kontinuiteetti voidaan saavuttaa joko rakentamalla kokonaan uusi ruokatorvi (kolon-, ventrikkeliputki- tai ohutsuolisiirrännäinen) tai venyttämällä ruokatorven segmenttejä ja tekemällä esofagusanastomoosi.
1) Ruokatorven säilyttämiseen pyrkivä hoito:

    * primaaritoimenpiteenä syättägastrostomia
    * yläsegmenttiin limaimu
    * esofagussegmenttien venytys tai pelkkä odotus (1 - 4 kk)
    * ruokatorven päiden anastomoosi

tai

    * syöttögastrostomia ja lateraalinen pharyngostomia
    * odotus ad 1 vuosi, minä aikana lapsi voi olla kotona
    * esofagusanastomoosi

2) Ruokatorven substituutio:

    * - primaaritoimenpiteenä syättägastrostomiamia ja kaulan sylkifisteli
    * noin vuoden iässä esofaguksen korvausleikkaus.

Trakeoesofageaalinen fisteli ilman atresiaa

Pelkkä trakeoesofageaalinen fisteli on lähinnä diagnostinen ongelma. Hoitona on joko endoskooppinen NdYAG laserilla tehtävä fistelin limakalvon tuhoaminen, mikä useimmiten johtaa fistelin sulkeutumiseen, tai operatiivinen sulku kaulaviillosta.

Postoperatiivinen hoito

Suurin osa leikatuista esofagusatresiapotilaista tarvitsee postoperatiivista intubaatiota ja ventilaatiotukea. Tarvittavan respiraattorihoidon pituus riippuu potilaan yleistilasta, keuhkojen kypsyydestä ja mahdollisista preoperatiivisista keuhkokomplikaatioista ja vaihtelee muutamasta tunnista useisiin päiviin.

Ruokatorven rauhoittamiseksi pidetään anastomoosin läpi pujotettu nenä-mahaletku imussa neljänteen postoperatiivisen päivään asti, minkä jälkeen aloitetaan syöttäminen letkun kautta. Täysiaikainen lapsi ei tänä aikana tarvitse parenteraalista nutritiota, vaan pelkkä nestehoito riittää. Pleuradreeni poistetaan neljäntenä postoperatiivisena päivänä. Suun kautta syöttäminen aloitetaan viikko leikkauksesta. Postoperatiivisista dilataatioista ollaan eri mieltä. Säännöllisten dilataatioiden avulla on päästy pieneen anastomoosistriktuurafrekvenssiin.

Varhaiskomplikaatiot
Pneumonia

Pneumonia oli ennen nykyaikaista vastasyntyneiden tehohoitoa yleisin esofagusatresian komplikaatio. Se oli tälläin myäs esofagusatresiapotilaiden yleisin yksittäinen kuolinsyy. Parantuneen esofagusatresiadiagnostiikan, varhaisen hoitoontulon ja tehohoidon ansiosta pneumonian esiintyminen on vähentynyt ja pneumoniakuolemat ovat loppuneet.
Anastomoosin pettäminen

Pelätyin esofagusatresia-anastomoosin komplikaatio on anastomoosin pettäminen. Anastomoosivuoto sattuu useimmiten toisena tai kolmantena postoperatiivisena päivänä, mutta voi esiintyä ensimmäisestä leikkauksen jälkeisestä päivästä viikkoon asti. Vuodon varhaisoireina on syljen tulo pleuradreenistä ja pneumothorax. Varhain suoritettu resuturaatio tavallisesti onnistuu.
Anastomoosin strikturoituminen

Anastomoosi strikturoituu useimmissa anastomooseissa, jotka on tehty ns. long gap -esofagusatresioissa. Anastomoosikiristys saattaa aiheuttaa limakalvon osittaisen repeämisen ja arpimuodostuksen lisääntymisen. Toinen selitys on lisääntynyt gastroesofageaalinen refluksi (GER), joka aiheuttaa anastomoosikohdan esofagiitin ja sitä kautta striktuuran. Lievät striktuurat hoidetaan dilataatioin, mutta mikäli syynä on GER, se on hoidettava.
Trakeoesofageaalisen fistelin residiivi

Trakeoesofageaalisen fistelin residiivi on huomattavasti harvinaisempi kuin anastomoosivuoto. Residiivifisteli aiheuttaa oireita syötettäessä ja toistuvia pneumonioita ja atelektaaseja. Diagnoosi tehdään trakeoskopialla, ja hoitona on kirurginen tai endoskooppinen (NdYAG laser) sulku.
Trakeomalasia

Kaikilla esofagusatresiapotilailla on patologinen trakea, vaikka suurimmalle osalle se ei aiheuta vakavia oireita. Pahassa trakeomalasiassa henkitorvi on täysin rakomaiseksi litistynyt, mikä tekee uloshengityksen vaikeaksi tai mahdottomaksi. Tyypillinen pahan trakeomalasian oire vastasyntyneellä on opistotonusasento, jonka avulla lapsi vetää pehmeän henkitorvensa suoraksi voidakseen hengittää. Pahan trakeomalasian primaarihoitona käytetään intubaatiota ja positiivista painehengitystä, jolla henkitorvi saadaan pysymään auki. Henkeä uhkaava vaikea trakeomalasia hoidetaan kirurgisesti.

Myähäiskomplikaatiot
Hengitystietulehdukset

Toistuvat hengitystietulehdukset ovat esofagusatresiapotilailla yleisempiä kuin normaalipopulaatiossa. Osa niistä johtuu liitännäisestä trakeapatologiasta, osa gastroesofageaalisesta refluksista. Oireita esiintyy eniten parin ensimmäisen ikävuoden aikana.
Gastroesofageaalinen refluksi

Patologinen gastroesofageaalinen refluksi on esofagusatresiapotilailla normaalia yleisempää. Anastomoosin toistuva dilataatioresistentti striktuura, alaesofaguksen esofagiitti tai toistuvat hengitystieongelmat saattavat johtua patologisesta refluksista (ks. "Lasten gastroesofageaalinen refluksi").
Vierasesine

Ruokatorveen juuttunut vierasesine on yleinen, mutta varhain diagnosoituna onneksi harmiton myöhäiskomplikaatio. Noin joka neljänneltä esofagusatresialapselta joudutaan endoskooppisesti kerran tai useammin poistamaan ruokatorveen juuttunut vierasesine. Suurin osa juuttumisista tapahtuu ennen kouluikää.

Ennuste

Esofagusatresiapotilaiden varhaiskuolleisuus on nykyään noin 15 %. Kuolleisuus koostuu lähes kokonaan hyvin pienistä keskosista ja muista vaikeista epämuodostumista kärsivistä lapsista. Suurimmalle osalle potilaista ruokatorven kontinuiteetti onnistutaan saamaan aikaan primaarianastomoosilla, mutta muutamat tarvitsevat esofaguksen substituution.

Myöhäiskuolleisuus on noin 10 %. Vaikeat liitännäisepämuodostumat ovat yleisimmät myöhäiskuoleman syyt. Lähes koko myöhäiskuolleisuus keskittyy muutamaan ensimmäiseen elinvuoteen. Myöhäismorbiditeettia aiheuttaa pääasiassa GER ja siihen liittyvä esofagiitti ja gastrinen metaplasia. Noin 20 - 25 % esofagusatresiapotilaista tarvitsee lapsuusiässä fundoplikaation.

Synnynnäinen stenoosi

Suurin osa varhainkin todetuista ruokatorven antautumista on ilmeisesti gastroesofageaalisen refluksin ja esofagiitin aiheuttamia hankittuja vikoja (ks. "Lasten gastroesofageaalinen refluksi"). Todelliseen synnynnäiseen malformaatioon viittaavat stenoosikohdassa todetut hengitysteistä peräisin olevat kudokset. Ruokatorven ahtautuma aiheuttaa syystä riippumatta nielemisvaikeuden, joka tulee usein esiin vasta lapsen alettua syödä kiinteitä ruokia. Synnynnäinen epämuodostuma hoidetaan paikallisella stenoosiin kohdistuvalla toimenpiteellä (dilataatiolla tai resektiolla ja anastomoosilla), kun taas refluksiesofagiittistriktuurassa oleellista on refluksin hoito.

LASTEN GASTROESOFAGEAALINEN REFLUKSI

Aterianjälkeinen gastroesofageaalinen refluksi (GER) on lapsilla normaalia. Raja patologiseen on liukuva. GER on patologista silloin, kun se on runsasta, ja aiheuttaa oireita tai komplikaatioita. Diagnostiikassa ongelmana ei olekaan refluksin osoittaminen, vaan rajanveto normaalin ja patologisen refluksin välillä.

Patologinen gastroesofageaalinen refluksi on yleistä muista vioista tai sairauksista kärsivillä lapsilla. Ruoansulatuskanavan anomaliat, etenkin esofagusatresia, duodenaaliatresia, synnynnäinen palleatyrä (Bochdaleck) ja suuri omfaloseele altistavat patologiseen refluksiin. Potilailla, joilla on mentaalinen retardaatio tai muu keskushermostohäiriö, samoin kuin Downin syndroomapotilailla on tavallista useammin patologinen GER. Pelkkä gastrostomia ilman siihen liitettyä antirefluktoimenpidettä lisää riskiä saada patologinen gastroesofageaalinen refluksi. Taulukossa I on esitetty HYKSin Lastenklinikan vuosina 1985 - 1989 GERin takia leikattujen lasten anomaliat ja muut sairaudet.

Kliininen kuva

Gastroesofageaalinen refluksitauti aiheuttaa ilmeisesti monimuotoisemman oireiston kuin mikään muu lapsuusiän funktionaalinen häiriö.

Oksentelu on imeväisikäisen lapsen GER:in yleisin oire. Oksentelun diagnostinen arvo on kuitenkin vähäinen. Lähes kaikki imeväiset oksentavat tai pulauttavat aterian jälkeen johtuen kehittymättömästä alaruokatorven sulkijasta (LES). Oksentelu voidaan katsoa patologiseksi, kun se on runsasta ja siihen liittyy muita oireita.

Kasvun hidastuminen (failure to thrive) voi olla refluksitaudin oire. Runsas oksentelu johtaa riittämättömään ravinnon saantiin. Painonkehitys hidastuu ensin, ja mikäli tauti jatkuu hoitamattomana, myäs pituuskasvu hidastuu. Kasvukäyrä on tärkeä väline, kun tehdään erotusdiagnoosia imeväisen tavallisen pulauttelun ja refluksitaudista johtuvan oksentelun välillä.

Märehtiminen on refluksitaudista johtuva kiusallinen oire. Märehtiessä lapsi refluoi suuhunsa ventrikkelin sisältöä ja sitten nielee sen. Märehtiminen saattaa olla tahdonalaista. Varsinkin kehitysvammaiset lapset viihdyttävät itseään usein tällä tavalla. Konservatiivinen hoito tehoaa yleensä huonosti tähän oireeseen.

Retrosternaalinen kipu on lapsilla harvinaista. Osaksi tämä johtuu siitä, että imeväinen tai pikkulapsi ei osaa ilmaista itseään ja kuvata kipuaan. Suuri osa refluksilapsista on syntymävammaisia ja heillä on ollut refluksi koko ikänsä. Ilmeisesti nämä potilaat pitävät refluksista johtuvaa kipua normaalina, eivätkä koe sitä oireena.

Dysfagia johtuu esofagusärsytyksen aiheuttamasta ruokatorven poikkeavasta peristaltiikasta tai esofagiitin aiheuttamasta striktuurasta.

Spastinen torticollis voi johtua GER:istä. Oireen tarkka syy on epäselvä. On arvioitu, että lapsi yrittää kaulansa asennolla hallita suuhun pyrkivän refluksin. Oire saattaa muistuttaa niin paljon epileptistä kohtausta, että useille refluksilapsille on tehty laajoja neurologisia tutkimuksia ennen todellisen diagnoosin paljastumista. Refluksin hoitaminen lopettaa 'epileptiset' oireet.

Raudanpuuteanemia johtuu esofagiitin aiheuttamasta alaruokatorven hitaasta verenvuodosta. Vuoto on harvoin niin runsasta, että se ilmenisi hematemeesinä.

Rumpupalikkasormet johtuvat krooniseen esofagusärsytykseen liittyvästä albumiinin menetyksestä, joka johtaa hypoproteinemiaan, ja anemiasta. Oire on erittäin harvinainen.

Spastinen torticollis, raudanpuuteanemia ja rumpupalikkasormet muodostavat harvinaisen oireyhtymän, jota kutsutaan Sandiferin syndroomaksi.

Toistuvat pneumoniat ja bronkiitit sekä astman tyyppinen taudinkuva saattavat johtua refluksitaudista. Näiden komplikaatioiden syynä saattaa olla refluoidun materiaalin aspiraatio bronkuspuustoon tai esofagiitin aiheuttama vagusärsytys ja tästä johtuva bronkusspasmi.

Imeväisikäisen apneakohtaus on GER:in vaarallisin komplikaatio. Kohtaus tulee yleensä syöttämisen jälkeen lapsen nukkuessa. Kyseessä ei välttämättä ole aspiraatio. Eläintöiden avulla on pystytty osoittamaan, että ilmeisesti syynä on imeväisen kehittymätön autonominen hermosto. Refluoidun materiaalin aiheuttama takanielun ärsytys laukaisee reflektorisen sentraalisen apnean. Osa kätkytkuolemista on ilmeisesti refluksin aiheuttamia. 'Near miss sudden infant death' episodi indisoi pikaisen täydellisen refkuksiselvityksen.

Taulukossa I on esitetty HYKSin Lastenklinikan vuosina 1985 - 1989 kirugisesti hoidettujen refluksipotilaiden oireet.

Diagnostiset tutkimukset

Lapsipotilaan refluksidiagnostiikassa käytetään pääasiassa samoja tutkimuksia kuin aikuispotilaillakin. Oireiden laajasta kirjosta johtuen syyn ja seurauksen osoittaminen voi olla vaikeaa. Kaikki hengitystietulehdukset eivät johdu refluksista, vaikka potilaalla voidaan sellainen osoittaakin. Kuitenkin, esimerkiksi esofagiitti johtuu aina refluksista, jollei voida toisin osoittaa.

Ruokatorven ja mahalaukun varjoainekuvauksen etu on sen helppo saatavuus. Varjoainekuvaus on kohtuullisen hyvä tutkimus kokeneen radiologin käsissä. Huonoina puolina on se, että tutkimus mittaa postprandiaalista refluksia, mikä on lapsilla normaalia. Patologisena voidaan kuitenkin pitää korkealle nousevaa runsasta refluksia. Toisena haittana on huolellisen, pitkään seuratun tutkimuksen suuri säderasitus.

Isotooppi-GER -tutkimuksen säderasitus on murto-osa röntgentutkimuksen säderasituksesta. Isotooppitutkimuksella voidaan seurata refluksia selvästi pitempään, tosin tutkimuksen hinta nousee, mitä kauemmin se kestää. Tutkimuksen huonona puolena on vaikea saatavuus ja korkea hinta.

Bernsteinin koe mittaa esofagiittikipua. Varsinkaan imeväinen tai pikkulapsi ei pysty kuvaamaan ruokatorvikipuaan, joten koe on useimmilla lapsilla hyödytön. Modifioitu hengitystieoireisten potilaiden Bernsteinin koe mittaa ruokatorven happoärsytyksen aiheuttamaa bronkusspasmia. Potilaalle annetaan nenä-ruokatorviletkun kautta happoa esofaguksen limakalvolle ja mitataan suurin uloshengitysvirtaus. Mikäli virtaus huononee hapon instillaation jälkeen, on kyseessä happoärsytyksen aiheuttama bronkusspasmi.

Ruokatorven manometria on lapsilla jonkin verran hankala toteuttaa sen epämiellyttävyyden takia. Normaali manometria ei sulje pois refluksitautia. Sen sijaan hyvin alhainen LES paine manometriassa korreloi hyvin kirurgista hoitoa vaativaan refluksitautiin.

Ruokatorven pitkäaikainen (18 - 24 tuntia) pH:n monitorointi on ilmeisesti tarkin yksittäinen GER:ia mittaava funktionaalinen tutkimus. pH-mittauksessakin on kuitenkin sekä vääriä positiivisia että vääriä negatiivisia tuloksia. Haittapuolena on varsinkin nuorilla lapsipotilailla se, että tutkimus on tehtävä valvotuissa olosuhteissa, mikä useimmiten tarkoittaa vuorokauden sairaalassaoloa.

Ruokatorven, mahalaukun ja pohjukaissuolen tähystys biopsioineen on varmin tapa diagnosoida esofagiitti. Tähystyksessä selviää myäs yläruoansulatuskanavan anatomiset poikkeavuudet, kuten hiatushernia ja mahalaukun tai pohjukaissuolen ulosvirtausesteet. Tähystys ei anna tietoa refluksista, joka aiheuttaa esimerkiksi keuhko-oireita, mutta jossa potilaalla ei ole yläruoansulatuskanavan anatomisia poikkeavuuksia tai esofagiittia. Lapsipotilailla tähystys vaatii useimmiten yleisanestesian.

Bronkoskopia ja karinabiopsia kuuluvat keuhko-oireisen refluksipotilaan perusselvityksiin. Karinabiopsia antaa tietoa keuhko-oireiden laadusta ja siitä voidaan arvioida bronkiitin aste.

Yhteenvetona voidaan todeta, että GERD:in diagnoosi perustuu aina oireisiin, kliiniseen kuvaan ja näiden mukaan valittuun yhteen tai useampaan 'koneelliseen' tutkimukseen.

Hoito
Konservatiivinen hoito

Konservatiivisella hoidolla voidaan vaikuttaa kolmeen gastroesofageaaliseen refluksiin liittyvään seikkaan: Gastroesofageaaliseen refluksiin itseensä, refluoidun sisällön happamuuteen ja ruokatorven limakalvoärsytykseen. Konservatiivisella hoidolla voidaan hoitaa suurin osa varsinkin pikkulasten ja imeväisten refluksista. Hoidon tavoitteena on tälläin pitää kurissa refluksi ja sen komplikaatiot kunnes iän mukana tapahtuva gastroesofageaalisen junktion kypsyminen on tapahtunut.
1. Refluksiin vaikuttavat hoitomenetelmät

Asentohoidossa periaatteena on nostaa lapsen gastroesofageaalinen junktio ja ruokatorvi mahalaukkua korkeammalle, jolloin painovoima pitää mahan sisällön mahassa. Yleisimmin käytetty asento on 45 - 60 asteen puoli-istuva asento babysitterissä. Vatsaonteloon kohdistuvan paineen johdosta refluksia voi kuitenkin tapahtua tässä asennossa enemmän kuin makuulla. Ravinnon paksuntamisesta sosemaiseksi pelkän maidon sijasta saattaa olla apua imeväisen refluksin hoidossa. Gaviscon(R) muodostaa ventrikkelinesteen pinnalle sitkeän kalvon estäen läikkymistä ja asentohoitoon liitettynä siitä saattaa olla hyötyä. Prokineettiset lääkkeet lisäävät LESin painetta ja nopeuttavat ventrikkelin tyhjenemistä estäen tällä tavalla vatsansisällön nousua ruokatorveen. Tällä hetkellä ainoa prokineettinen lääke, jonka teho lasten refluksin estäjänä on osoitettu on sisapridi.
2. Refluoidun sisällän happamuuteen vaikuttavat hoitomenetelmät

H2-estäjät vähentävät mahanesteen happamuutta ja siten hapon aiheuttamaa esofagusärsytystä. Lapsilla tarvitaan harvoin protonipumpun estäjiä, mutta nekin voivat tulla kyseeseen kun kaikki muut keinot GERin ja esofagiitin hoitamiseksi ovat osoittautuneet tehottomiksi. Pikkulapsille tarkoitetut valmistemuodot puuttuvat ainakin toistaiseksi kaikista protonipumpun estäjävalmisteista.
3. Ruokatorven limakalvon suojaaminen

Sukralfaatti muodostaa ruokatorven limakalvoa suojaavan kalvon ja estää näin hapon aiheuttamaa limakalvovauriota. Sukralfaatti parantaa limakalvon puolustuskykyä lisäämällä endogeenisten prostaglandiinien synteesiä. Sukralfaatilla on myäs pepsiiniproteolyyttistä aktiviteettia estävä vaikutus.

Kirurginen hoito

Kirurgisen hoidon indikaatiot ovat:

   1. Esofagusstriktuura
   2. Vaikea ulseratiivinen tai hemorraaginen esofagiitti
   3. Barrettin ruokatorvi
   4. Konservatiivisen hoidon tehottomuus

Kirurgisen hoidon periaatteena on estää refluksia pidentämällä intra-abdominaalista ruokatorvea ja muodostomalla gatroesofageaaliseen junktioon fundusta avuksi käyttäen läppä. Fundoplikaatioon voidaan lapsilla käyttää samoja menetelmiä kuin aikuisillakin. Aikaisemmin Nissenin 360 asteen fundoplikaatio oli ylivoimaisesti yleisimmin käytetty, mutta viime aikoina osittainen fundoplikaatio on saavuttanut suosiota. Lapsilla käytettyjä osittaisia fundoplikaatiotekniikoita ovat Thal, Boix-Ochoa ja Toupet. Laparoskooppisen tekniikan käyttä on yleistynyt myäs lasten fundoplikaatiossa.

Kirurgisen hoidon pitkäaikaistulokset

Lapsipotilaiden GER kirurgian pitkäaikaistulokset ovat huonommat kuin aikuisaineistoissa. Tämä johtuu siitä, että lapsuusiässä fundoplikaatioon joutuvat potilaat ovat yleensä vaikeasti vammaisia. HYKSin Lastenklinikan vuosina 1985 - 89 kirurgisesti hoidetussa aineistossa fundoplikaatio purkautui 2,5 vuoden seuranta-aikana kuudelta (25%) potilaalta. Keskuksissa, joissa fundoplikaatio tehdään kevyemmin indikaatioin, purkautumisprosentti on pienempi. Näyttääkin siltä, että fundoplikaatio purkautuu herkimmin niiltä, jotka sitä kaikkein eniten tarvitsevat. Tämän takia kirurgisesti hoidettujen potilaiden pitkäaikainen endoskooppinen seuranta on välttämätän.